75-летняя женщина умерла в медицинском центре Университета Вандербилта, получив внутривенный векуроний - препарат, который вызывает мышечный паралич, а не седативное средство.
Вот что случилось.
Она хорошо восстанавливалась после внутрифранцузской гематомы головного мозга после падения. В ожидании полной позитронно-эмиссионной томографии тела (ПЭТ) в отделении радиологии пациентка сказала, что беспокоится о пребывании в аппарате, потому что у нее клаустрофобия.
В 14:47 врач прописал препарат Versed 2 мг IV в электронную медицинскую карту. Две минуты спустя аптека подтвердила заказ. Сотрудники радиологического отделения сказали, что они не могут давать лекарства, потому что они очень заняты и пациента нужно будет проконтролировать.
Поэтому медсестра А, которая действовала в качестве медсестры "помочь всем", была попрошена медсестрой пациента, медсестрой Б, пойти в радиологию и дать ей лекарство. В 14:59 медсестра А зашла в автоматический распределительный шкаф (АДЦ) и искала Вердера в профиле пациента. Когда она не смогла найти включенный в список препарат, она выбрала параметр "Переопределить" для поиска этого препарата. Она ввела первые две буквы препарата, VE, и нажала на первое появившееся лекарство.
Она достала флакон и прочитала инструкции по восстановлению препарата, но не перепроверила название препарата. Она положила флакон и другие предметы, необходимые для инъекций, в пакетик, добавила наклейку с информацией о пациенте и написала на ней "PET сканирование, Versed 1-2 мг".
Сестра А затем перешла из отделения интенсивной терапии в радиологическое отделение. Во время интервью со следователями Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) она упомянула, что никогда раньше не была в зоне ПЭТ-сканирования. Она идентифицировала пациента, восстановила состав препарата, дала его, но не наблюдала за пациентом после инъекции. Она вернулась в отделение интенсивной терапии и дала медсестре Б пакетикги, содержащий оставшийся препарат.
Через несколько минут транспортер заметил, что пациент не реагировал. Была вызвана группа быстрого реагирования.
Две медсестры услышали звонок, пошли в радиологию и увидели, что пациент интубирован и реанимирован. Медсестра Б заметила, что в мешочке вместо Вердера был векуроний, и спросила медсестру А, не было ли это тем, что она дала пациенту. Медсестра А подтвердила наличие векурония и признала свою ошибку. Она не внесла в медицинскую карту инъекцию векурония, так как ей сказали, что система сделает это автоматически. [Это не так.]
Пациентка перенесла тяжелое аноксическое повреждение мозга и на следующий день умерла.
Сестру А уволилили через несколько дней после инцидента.
Ключевые моменты
Медсестра А видимо не заметила, что на красной крышке флакона с векуронием, найденного в мешочке, была напечатана надпись "ВНИМАНИЕ: ПАРАЛЫЗИРОВКА".
Фактическое количество полученного пациенткой векурония было неизвестно, поскольку медсестра А не могла вспомнить, сколько она принимала препарат или инъекции.
Медсестра А не соблюдала пять прав на прием лекарств: право пациента, право на лекарства, право на лекарства, право на дозировку, право на правильный путь и право на своевременное лечение.
Медсестра А, возможно, не была знакома с Versed, который, в отличие от векурония, не нуждается в воссоздании.
АЦП больницы был доступен для поиска по генерическому или фирменному названию, но не по обоим. Поиск машины по умолчанию выполняется по общему имени.
Когда о смерти было сообщено судебно-медицинскому эксперту, врач, который сделал звонок, сказал, что лекарственная ошибка была "с чужих слов", поскольку она не была задокументирована в медицинской карте, и судебно-медицинский эксперт отклонил этот случай. Согласно свидетельству о смерти, причиной смерти было церебральное кровотечение.
CMS рассматривала возможность прекращения выплат по программе Medicare компании Vanderbilt в связи с этим инцидентом, но после расследования приняла план коррекции, предложенный больницей.
Как вы думаете, системная ошибка, ошибка человека или и то, и другое?
Переведено с помощью www.DeepL.com/Translator
